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Ethik

Die Würde des Menschen ist unantastbar

Die Würde des Menschen

Ethische Fallbesprechung im stationären Hospiz „Haus Zuversicht“ – ein Praxisbeispiel

Autorin: Beate Dirkschnieder

Aus: ETHIK KONKRET - bethel»wissen No. 01

Von Beginn an war die Auseinandersetzung mit Grundgedanken der Moral und Ethik eine notwendige Voraussetzung zur Entwicklung der Hospizarbeit. Menschenwürde, Toleranz, Gerechtigkeit, Fürsorge, Empathie, Selbstbestimmung und Wahrhaftigkeit sind die Säulen unserer Arbeit.

„Wir betreiben Ethik nicht, um zu wissen, was gutes Handeln ist, sondern um gut zu handeln.“ (Aristoteles)

Immer wieder ergeben sich für die Mitarbeitenden des stationären Hospizes „Haus Zuversicht“ ethische Fragestellungen bereits im Kontext der Beratung und der Aufnahmeanfragen. Exemplarisch möchte ich im Folgenden gerne eine dieser Anfragen ausführlicher vorstellen:

Es klingelt an der Eingangstür des Hospizes am Bethelweg. Vor der Tür stehen zwei offenkundig völlig aufgelöste und verzweifelte Damen, Ehefrau und Tochter von Herrn B. Unter großer Aufregung und in Bedrängnis bitten sie um die sofortige Aufnahme des Ehemannes und Vaters, damit „er endlich sterben kann“. Dies wäre sein Wille und jetzt sei es doch mal endlich gut. Besonders die Ehefrau wirkt erschöpft und überfordert.

Herr B. befindet sich zu dieser Zeit im Krankenhaus, aus dem er unter Zeitdruck entlassen werden soll. Die Familie wünscht sich eine Änderung des Therapieziels in Richtung Einstellung der Ernährung. Das sei auch der mutmaßliche Wille von Herrn B. Bestätigt wird dies ebenfalls von einer Freundin der Familie und vom Hausarzt, der Herrn B. schon seit vielen Jahren begleitet. Eine Patientenverfügung gibt es nicht.

Herr B. wurde 1925 in Pommern geboren. Nach dem Zweiten Weltkrieg zunächst interniert, wandert er in die USA aus, wo er bis in die 60er Jahre als „Ice Cream Maker“ arbeitet. Wegen der Geburt seiner Tochter kehrt er schließlich nach Deutschland zurück.

Vor einigen Jahren treten erste Anzeichen einer Alzheimer-Erkrankung auf. Nach einer Operation, einem Schlaganfall und einer massiven Verschlechterung seiner geistigen Leistung kommt es zum raschen Verlust körperlicher Fähigkeiten mit massiven Schluckstörungen, Verlust der Sprache, Erblindung und Ausbildung einer Spastik. Es folgt die Anlage einer PEG-Sonde (Ernährungssonde).

Damit einher geht eine zweijährige Odyssee durch die Krankenhäuser der Stadt – mit immer neuen Komplikationen. Etwa einhundert Krankenhausaufenthalte aufgrund von Aspirationspneumonien (besondere Form der Lungenentzündung) werden in dieser Zeit gezählt.

Herr B. (Pflegestufe 2) wurde in den letzten Jahren von seiner Frau, seiner Tochter und dem minderjährigen Sohn der Tochter im häuslichen Umfeld gut versorgt. Seine Ehefrau ist die gesetzliche Betreuerin für die Bereiche Gesundheitsfürsorge, Aufenthaltsbestimmung, Behörden- und Vermögensangelegenheiten. Die Tochter ist als Vertretung benannt. Ein Pflegedienst oder eine ambulante Hospizbegleitung wird von der Familie abgelehnt.

Was tun wir nun? Wie gehen wir weiter vor?

Da gute Entscheidungen oftmals der analytischen Ruhe bedürfen, wird die Situation zunächst entspannt: In einem ersten Schritt wird erwirkt, dass Herr B. so lange im Krankenhaus verbleiben kann, bis eine Entscheidung für oder gegen eine Aufnahme in das Hospiz getroffen ist. Die Entscheidung wird nicht auf Leben und Tod getroffen, sondern angesichts von Leben und Tod gesucht. Besonders von der Ehefrau wird dies als große Entlastung empfunden.

In einem zweiten Schritt wird untersucht, welche ethischen Fragestellungen sich aus der Anfrage ergeben:

  • Was ist der mutmaßliche Wille von Herrn B.?
  • Bedeutet eine weitere Behandlung gleichzeitig eine Verlängerung des Sterbens?
  • Ist eine Indikation für das Hospiz gegeben?

In einer ethischen Fallbesprechung im multiprofessionellen Team werden schließlich folgende Fragen gestellt:

  • Was nimmt jeder von uns wahr?
  • Befindet sich Herr B. in einem Sterbeprozess?
  • Wie ist die momentane Situation?
  • Wo liegt das größte Problem?
  • Wo erleben wir die größte Reibung?
  • Wie ist die rechtliche Situation?
  • Wie können wir unsere Entscheidung überprüfen?

Unterschiedliche Wertvorstellungen und Konzepte geraten in den Blick: etwa Autonomie und Fürsorge – Sicherheit und Versorgung – Unantastbarkeit des Lebens und der Lebensqualität.

Autonomie: Im weiteren Verlauf erörtern wir den Respekt gegenüber der Patientenautonomie. Herr B. hat sich gegen eine Pflegesituation bei anhaltender, schwerer Krankheit entschieden. Diese Feststellung wurde von mehreren Personen, die im direkten Kontakt zu ihm stehen bzw. standen, bekräftigt: einem langjährigen Hausarzt, einer Freundin, der Familie.

Nutzen: Wem nützt was? Wie ist Herrn B. am meisten gedient? Bei Fortsetzung der Sondenernährung ist kein erkennbarer Nutzen zu verzeichnen, die Lebensqualität ist äußerst eingeschränkt, jede weitere Krankenhausaufnahme wird angstbesetzt erlebt, eine Verbesserung ist nicht zu erwarten. Unter dem Gesichtspunkt der Leidenslinderung und einer Erhöhung der Lebensqualität ist die weitere Gabe von Nahrung nicht sinnvoll, da die gewünschten Ziele nicht eintreten werden.

Schaden: Wird ihm Schaden durch die weitere Behandlung zugefügt? Angesichts der vielen Krankenhausaufenthalte muss ein direkter Zusammenhang zwischen Sondenernährung und Komplikationen gesehen werden. Dies wird auch von den befragten Klinikärzten bestätigt. Durch die Weiterführung der Behandlung nimmt Herr B. Schaden.

Gerechtigkeit: Ist das Vorgehen gerecht und gegenüber anderen zu vertreten? Unter dem Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit ist angesichts der Kosten und der Aussichtslosigkeit einer substanziellen Verbesserung der Lebenssituation von Herrn B. eine Fortsetzung der Therapie nicht gerechtfertigt.

Diese vier Werte lassen sich dynamisch miteinander vergleichen. Einzig aber der Begriff der Menschenwürde eignet sich hier, um die Begrenzung der Abwägung aufzuzeigen. Das Wesentliche des Menschen entsteht im eigenen Wertebezug, der im Laufe der Biografie und im Erleben seiner selbst als Einheit gebildet wird – und darauf gibt es keinen Zugriff. Der Begriff Menschenwürde wird häufig dann verwendet, wenn die Würde verletzt wird. Für mich ist die Würde dann verletzt, wenn ich etwas tue, was nicht die Zustimmung der (einwilligungsfähigen) Person erfährt. In diesem vorgestellten Fall wäre jegliche Intervention, die gegen den Willen von Herrn B. erfolgt und keinen erwiesenen Nutzen erwarten lässt, eine Verletzung seiner Würde.

Abschließend haben wir uns der Frage zugewandt, welche Bedeutung der Ernährung zukommt. Essen und Trinken dient nicht allein der Nahrungsaufnahme, sondern beinhaltet auch soziale und kommunikative Komponenten. Essen und Trinken hat so neben der bloßen Funktion der Kalorienversorgung auch eine wichtige soziale, emotionale und spirituelle Bedeutung.

Eine fortgeschrittene Alzheimer-Erkrankung wird häufig von massiven Schluckstörungen begleitet. Durch die „perkutane endoskopische Gastrostomie“ (kurz: PEG) wird eine Ernährungstherapie durchgeführt. Früher galt die zunehmende Unfähigkeit der Nahrungsaufnahme als Teil eines natürlichen Sterbeprozesses am Ende einer schweren, chronischen und irreversiblen Erkrankung. Heute stellt die am meisten gefürchtete Komplikation die Aspiration dar. Hierunter versteht man das Eindringen von Nahrungsteilen in die Lunge, was zu Pneumonien (Lungenentzündungen) führt.

Wie ist es mit der Flüssigkeitszufuhr am Ende des Lebens?

Aus der Palliativpflege und unserer Erfahrung wissen wir, dass Hunger, aber auch Durst am Ende des Lebens nicht auftreten, wenn eine gute Mundpflege gewährleistet wird. Das Durstgefühl korreliert primär mit der Trockenheit der Mundschleimhäute und nicht mit der Menge der zugeführten Flüssigkeit.

„Aus palliativer Sicht kann gesagt werden, dass weniger künstlich zugeführte Flüssigkeit und Ernährung für sterbende Menschen mehr Lebensqualität bedeutet.“

(Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, 18.02.2011)

Resümee

Der Wunsch einer Beendigung der Ernährungstherapie wird von dem multiprofessionellen Team respektiert und mündet in der Übereinkunft: Herr B. wird aufgenommen, um eine angemessene Palliation zu gewährleisten, mithin eine gute Begleitung des Sterbeprozesses, eine Linderung auftretender Symptome und eine psychosoziale Unterstützung der Angehörigen.

Diese Indikation erfolgt unter Berücksichtigung der voraussichtlich nur noch kurzen Lebenszeit: Die Ausrichtung des Therapieziels gilt nun nicht mehr der medizinisch möglichen Lebensverlängerung des Sterbenskranken, sondern der palliativen Begleitung. Die Entscheidung wird im Gespräch zwischen den behandelnden Ärzten und den Mitarbeitenden des Hospizes fortwährend überprüft, während die Angehörigen intensiv begleitet werden.

Herr B. verstirbt nach zwölf Tagen Aufenthalt ruhig und friedlich im Beisein seiner Familie.

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